Nama Lengkap (Instansi)

Alamat

Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor)

Nomor Telepon

Nomor WA

Email

Pekerjaan

Tujuan Mengajukan Keberatan

Alasan Mengajukan Keberatan
Permohonan ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permohonan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan